Så vil jeg gerne byde jer hjertelig velkommen til dette webinar om C-EWS. Mit navn er Gitte Bunkenborg, og jeg er en del af formandskabet for den ekspertgruppe, som står bag C-EWS. Til daglig er jeg ansat som sygeplejefaglig forskningsleder på kardiologisk afdeling, og så er jeg lektor i klinisk sygepleje på Syddansk Universitet. Først vil jeg lige introducere jer lidt til hvad er baggrunden for, at vi nu går fra EWS til C-EWS, og hvordan har udviklingen af C-EWS foregået, hvilke ændringer er de mest betydningsfulde ved C-EWS, og så lige vil jeg slutte af med at tale en smule om den tværfaglige opgave, som ligger i at arbejde med et C-EWS. Det er sådan, at vi jo i Region hovedstaden og Region Sjælland har arbejdet med en EWS-model siden 2011-2013 stykker, og vi har lænet os rigtig meget op af den model, man har brugt i Storbritannien, som hedder NEWS. Og den har de jo gradvist opdateret, og vores retningslinje, som var en tværregional retningslinje, den stod så også over for at skulle revideres tilbage i 2021. Og i den forbindelse opstod der en debat omkring, om man bare skulle følge i hælene på briterne, eller om vi i virkeligheden skulle gøre noget andet. Og man havde jo opdaget, at vi ved at få implementeret sundhedsplatformen ville have adgang til en lang række data, som man faktisk kunne bruge til at udvikle et EWS-redskab, som hvilede på data fra vores egne patienter, og at vi derfor ikke behøvede at låne evidens og data fra andre nationaliteter. Så det satte gang i en proces, hvor man også fik mulighed for at debattere, hvordan kan vi bruge vores ressourcer klogt, og stadigvæk have et early warning score-redskab, som er troværdigt og opdateret og patientsikkert. Så med de ambitioner gik vi i gang med at opdatere EWS-redskabet. Vi ønskede også at have nogle ambitioner, som kunne svare på nogle af de efterspørgelser, der havde været ude i den kliniske praksis, hvor man jo så i mere end 10 år havde brugt det hidtidige EWS-redskab. Og det var nemlig, at der kunne komme øget fokus på klinisk vurdering. Og vi havde også en ambition om, at der skulle være færre obligatoriske scoringer af stabile patienter, sådan som man i virkeligheden kunne bruge ressourcerne mere klogt og meningsfuldt og rette de faglige ressourcer derhen, hvor patienterne havde brug for dem. Men det var jo samtidig vores ambition at sikre et minimumsobservationsniveau af alle patienter, som kunne understøtte, at vi til enhver tid har et patientsikkert redskab. Et Early Warning Score-redskab er blevet udviklet og implementeret i den kliniske praksis med det særlige formål at opspore patienter, som er i høj risiko for at dø inden for de nærmeste 24 timer. Og det er det, som  EWS-redskabet kan, og det er det, som den her pointgivning og det stigende observationsniveau hjælper os med at kunne. Men nødvendigvis kan man jo bruge vitale parametre til mange andre ting. Men det er vigtigt lige at have i baghovedet, når man arbejder med et Early Warning Score-redskab, at det er sat i verden for at hjælpe os med at rette fokus hen på de patienter, som er i øget risiko for at få det rigtig dårligt inden for de næste 24 timer. Så formålet med EWS og i virkeligheden også formålet med C-EWS, det er at sikre et systematisk og ensartet minimumsobservationsniveau og klinisk vurdering af alle indlagte patienter. Og dermed understøtte, at tidlig opsporing af akut kritisk forværring hos den indlagte patient og at understøtte til, at relevante handlinger, som kan bremse udviklingen af akut kritisk forværring, bliver iværksat rettidigt. Og hvis nogen af jer kan huske undervisningsmaterialet, for da vi implementerede EWS i sin tid, så er det faktisk fuldstændig uændret. Det er stadig de samme formål med at anvende et Early Warning Score-redskab i den kliniske praksis. Og hvad er det så for nogle patienter, som vi taler om, når vi taler om patienten i akut forværring? Det er patienten, der er indlagt. Det er patienten, der befinder sig på en almen afdeling, medicinsk, kirurgisk, anden type afdeling, og som bevæger sig fra én fysisk tilstand til en mere alvorlig fysisk tilstand. Det kan være i forbindelse med at få alvorlige komplikationer til kendt kronisk sygdom, eller få alvorlige komplikationer til udført kirurgi. Det er vigtigt at understrege, at patienten i akut forværring ikke er den patient, der er inde i akutafdeling og er fuldstændig uafklaret. Det er en lidt anden type patient, som man går til på en anden måde. Men derfor har vi selvfølgelig akutafdeling med her, fordi de sender patienter ud til jer på de almene afdelinger. Det, der også virkeligheden er gamle nyheder, eller gammel viden, det er, at et Early Warning Score-redskab er et redskab, som kan bidrage til opsporing af patienter, som er i risiko for alvorlig forværring og uventet død og hjertestop inden for 24 timer. Men det har aldrig været tanken, og det er det stadigvæk ikke, at et Early Warning Score-redskab skal stå alene, men det skal altid kombineres med klinisk observation og en samlet klinisk vurdering af patienten. Og det gælder også stadigvæk, at øget EWS score og et samlet billede af patienten, det kræver, at vi handler for at stabilisere patienten. Men tilbage til, hvordan vi har udviklet C-EWS. Det var sådan, at der blev nedsat en tværregional ekspertgruppe, og jeg var en del af formandskabet, og I kan se her til højre på billedet de øvrige medlemmer, som spredte sig over både Region Sjælland og Region Hovedstaden. Så fik vi tilladelse til at trække en hel masse data fra SP, og på baggrund af de data, som blev behandlet af statistikere på Københavns Universitet, så fik vi så fremlagt nogle forskellige modeller, hvordan et Early Warning Score-redskab på baggrund af vores egne data fra vores egne patienter kunne se ud. Og vi gennemgik den tilgængelige evidens, der var på området og sad i ekspertgruppen og drøftede de forskellige modeller og fordele og ulemper ved de her modeller og hvordan det ville påvirke den kliniske praksis. Data viste os, at hos over halvdelen af de målinger, der blev foretaget, og hvis man puttede dem ind i en C-EWS model, så ville halvdelen af målingerne resultere i en score på 0. Og hos de patienter, der lå bag de scoringer på 0, der ville mortaliteten, altså risikoen for at dø inden for de næste 24 timer, være meget, meget lav. Men data viste os også, at hos de patienter og de scoringer, hvor total-EWS'en, C-EWS'en var 10 og derover, der var mortalitetsrisikoen også tocifret. Og at den faktisk, hvis man gik tilbage til 0 og opad mod 5, så steg den for hver gang, at EWS'en steg et trin, så steg mortalitetsrisikoen til det dobbelte. Vi fandt på den baggrund, at det var relevant at indføje, at ved en score på 5, der skal lægen tilkaldes. Vi fandt også i data, og det kom lidt bag på nogen måske, og stadigvæk kan skabe lidt undren ude i den kliniske praksis, men vi fandt i data, at blodtryk og temperatur i sig selv ikke bidrager væsentligt til redskabets evne til at forudse død inden for 24 timer. Det er ikke det samme som at sige, at blodtryk og temperatur ikke længere er relevant i den kliniske praksis, for det er det naturligvis, men i et C-EWS-redskab, som handler om at prædiktere død inden for 24 timer, der spiller de to parametre ikke længere en så væsentlig rolle. Til gengæld fik vi understreget, hvad man også har fundet i andre studier, at respirationsfrekvensen er den af de vitale parameter, der har den allerstærkeste prædiktive værdi. Det vil sige i forhold til at opspore akut kritisk forværring og død inden for 24 timer. Så den skal man have en rigtig stor opmærksomhed på. Og vi kan kun understrege rigtig kraftigt, at det som her står: Cifferpræferencer, altså at man lidt sådan måske af vane, kommer til at skrive 16, som rigtig mange patienter i vores data viste sig at have. Det er altså en lidt risikofyldt praksis. Det er vigtigt, at man tæller respirationsfrekvensen over 60 sekunder, og at man ikke justerer op eller ned, men at man simpelthen skriver, hvis den er 21, så skriver man 21. Hvis den er 19, så skriver man 19. Og ikke lidt af vane tæller kun over 15 sekunder, og så ganger op med 4, for man får ikke de præcise tal, og det har ret stor betydning. Jeg vil også gerne lige her slå et slag for, at med C-EWS, så følger der to nye ansvarsopgaver til afsnits- eller afdelingsledelser. Den første er, at man skal tage stilling til lokalt, hvordan praksis skal være for måling af blodtryk og temperatur, ud over hvad C-EWS retningslinjen foreskriver. Det vil sige, at der kan jo være nogle lokale forhold hos den patientgruppe, man har indlagt, som gør, at man gerne vil se måling af blodtryk og temperatur oftere, og det skal man have beskrevet, så alle er helt sikre på, hvordan praksis skal være. Så siger vores erfaring med C-EWS på Sjællands Universitets Hospital os også, at afdelingen og afsnitsledelserne har en stor opgave i at understøtte undervisning og træning blandt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i, hvordan man foretager klinisk vurdering og med et særligt fokus på anvendelsen af respirationsfrekvens. Så vi vil kraftigt opfordre til, at man diskuterer det, at man beslutter, hvordan man vil understøtte den her undervisning og træning, og at man giver mulighed for træning ude bedside, og at man støtter hinanden i at få optrænet en god praksis for klinisk vurdering. Respirationsfrekvensen, vi har lavet det her slide, sådan så I til enhver tid kan gå ind og se, hvordan man bedst varetager observation af respirationsfrekvensen. Men den vigtigste information til jer, det er, at den skal tælles over 60 sekunder. Jeg vil ikke gennemgå det her slide minutiøst, men jeg vil bede jer om at gå tilbage og kigge på det, og især i den lyse blå boks her, hvad er det, man skal bemærke undervejs. Her på slidet, der ser I den nye C-EWS score og den tilhørende handlingsalgoritme. Og som jeg lige har beskrevet, så udgår blodtryk og temperatur som nogle helt vanlige, hvad skal man sige, rutinemæssige målinger, men de overgår til at blive nogle individuelle målinger. Men de fremtræder så derfor ikke på C-EWS scoringsskemaet, og de giver ikke længere point. Så tilbage har vi respirationsfrekvens, saturation, ilttilskud, puls og bevidsthed. Og under bevidsthed vil man også yderst til højre under den røde bjælke kunne se, at der er et nyt bogstav, et C for nyopstået konfusion. På selve handlingsalgoritmen vil man også kunne se, at der nu er færre trin. Og når patienten scorer en total C- EWS på 7 eller derover, så er han på det højeste observationsniveau og skal derfor have målt værdier hver time. Til gengæld vil man også, hvis man lige kaster et hurtigt blik på det, og jeg kommer tilbage til det lidt mere grundigt lige om lidt, at hvis patienten scorer 0, så skal han have målt værdier minimum hver 24. time med et plus eller minus elastik på 4 timer. Det kommer jeg til at uddybe lidt tydeligere for jer lige om lidt. Men de vigtigste ændringer er altså, at blodtryk og temperatur ændres fra at være rutinemæssige målinger til nu at være individuelle målinger og dermed udgår som pointgivende parametre. Og at man lokalt skal tage stilling til, hvordan vi vil praktisere måling af blodtryk og temperatur hos os. Øget fokus på respirationsfrekvens og at den skal tælles korrekt og over 60 sekunder. Så udgår de kroniske og midlertidigt acceptable værdier, og det skal jeg nok lige uddybe lidt mere senere. Og som nævnt så indgår der nu noget, der hedder nyopstået konfusion, som markeres med et C under ACVPU, altså bevidsthedsvurderingen. Der er øget fokus på klinisk vurdering, og I bliver nu givet en mulighed for at justere i den totale C-EWS-score. Det kommer jeg også tilbage til. Handlingsalgoritmen er ændret og præciseret, og det her med at man skal tilkalde læge ved en enkel score på 3, det udgår. Hvis vi lige dvæler lidt ved blodtrykket, så ændres det som sagt fra en rutinemæssig måling til en individuel måling. Dog er det sådan, at scorer patienten totalt C-EWS score på 3, så skal man måle blodtrykket og notere det i SP, men det giver ikke point. Temperaturen ændres også fra en rutinemæssig praksis til en individuel praksis, og skal måles ved mistanke om temperaturforhøjelse eller temperaturnedsættelse. Og det giver ikke point, men skal selvfølgelig vurderes, og der skal handles på det, hvis det giver mistanke om, at der er noget, der skal reageres på. Så er det det her med den postoperative ilt. Den udgår. Patienter, der har brug for ilt, skal have to point uanset årsagen. Begrebet kroniske og midlertidigt acceptable værdier, det udgår også, men til gengæld giver der mulighed for op- eller nedjustering af C-EWS'en. Og så tilføjes der et C i den bevidsthedsvurdering, så den nu hedder ACVPU. og C'et står for nyopstået konfusion. Nyopstået konfusion er jo et nyt begreb for mange, og derfor er der lavet denne her one-pager, som kan hjælpe jer og guide jer til, hvad det er for en størrelse. Men i litteraturen har vi fundet, at nyopstået konfusion faktisk er en advarselssignal om, at der kan være noget undervejs, som man ikke umiddelbart ellers kan se i de øvrige målinger eller i patientens øvrige fremtoning. Men når en patient begynder at blive rodende og konfusion, og det ikke har været beskrevet tidligere, og pårørende muligvis beskriver, at sådan plejer patienten ikke at være, så bør man have en ekstra opmærksomhed på den patient, og derfor har vi fundet det relevant at tilføje et C, som skal give tre point, og som betyder, at man skal være bekymret, og at man skal kigge efter, om der kan være andre tegn på, som kan forklare, hvorfor patienten har fået denne her ændrede adfærd og dermed fremtræder konfus. Lidt tilbage til handlingsalgoritmen og de her minimumsobservationsniveauer. Som jeg startede med at fortælle, så var der i mere end halvdelen af alle de målinger, vi træk ud fra SP, der fremkom der et nul, og patienten var ikke i øget risiko for at dø inden for de næste 24 timer. Og det har givet anledning til, at i stedet for at skulle, at minimums observations niveauet er hver 12. time, så er det nu blevet ændret til hver 24. time. plus minus 4 timer. Det giver også færre observationsniveauer, så der nu kun er fem observationsniveauer. Men som I også ville kunne se, så er der den lille opmærksomhed, man er nødt til at rette mod, at hvis patienten scorer 5 eller 6, så skal han måles hver fjerde og scores hver fjerde time. Og det samme er tilfældet, hvis patienten scorer 3 eller 4. Men der er lidt forskel i, hvad er det for nogle handlinger, man skal udføre på de to trin. Men sygeplejerskens observation af patienten er det samme, uanset om man scorer 3 eller 4, eller om man scorer 5 eller 6. Det har skabt nogen undren, men det har vi fastholdt, fordi ellers så synes vi, der kommer for lange mellemrum imellem de her observationsniveauer. Vi vil jo gerne understrege, at det er et minimumsobservationsniveau, så man må naturligvis rigtig gerne score sin patient hyppigere, og det vil sige, der har man mulighed for at opjustere observationsniveauet, hvis man føler, at patienten fremtræder på en måde, så der er behov for det. Læger og sygeplejersker  har nemlig mulighed for at op- eller nedjustere den totale C-EWS på baggrund af klinisk vurdering. Det skal jeg nok forklare jer lidt mere om. I handlingsalgoritmen står der også anført, at man skal følge nogle ABCDE-handlingsalgoritme og justere og optimere patienten på baggrund af dem. Derfor er der udarbejdet det her lommekort, som man kan bruge til at blive guidet til, dels hvordan skal man observere, og dels hvordan skal man handle. Igennem alle de år, hvor vi har anvendt EWS-systemet, der har sygeplejersker gang på gang vendt tilbage til os og udtrykt frustration over, at deres kliniske vurdering ikke rigtig spillede nogen rolle i anvendelsen af EWS-redskabet. Det har vi taget til efterretning, og i C-EWS bringer den kliniske vurdering meget mere i spil. Det er sådan, at enhver C-EWS måling skal følges eller gå hånd i hånd med en klinisk vurdering af patienten. Som man i virkeligheden starter sin vurdering ved at se, føle og lytte til patienten. Man måler de vitale værdier. Man inddrager sit kendskab til patienten og dennes historik og diagnoser. Og man inddrager input fra patienten selv, eller fra de pårørende og fra ens kollegaer. Og samlet set, så vil det så frembringe et billede af patienten, som muligvis kan give anledning til bekymring. Og for at understøtte ens vurdering af, om man skal være bekymret eller ej, så er der også udarbejdet det her lommekort, som man kan støtte sig til i sin oplæring og sin vurdering af, om man skal være bekymret for patienten. Og det er også let at tilgå via vejledningen. Skal man op- eller nedjustere den totale C-EWS -score og på baggrund af hvilke vurderinger? Kroniske værdier udgår som sagt. Og til gengæld så gives der nu mulighed for, at klinikerne kan op- eller nedjustere. Og grunden til, at kroniske værdier udgår, det er, at det har været en lidt omdiskuteret praksis. Vi har været det eneste land, som har indført det. Og det har måske til dels for nogle patienter reduceret alarmbyrden. Men det har også givet risiko for, at nogle patienter, der var i alvorlig akut kritisk forværing og ikke nødvendigvis på baggrund af en kronisk lidelse, de ikke blev tilset så hyppigt, som de burde være blevet. Og derfor har vi fundet det mest rigtigt at afvikle den praksis og igen, i stedet for, give mulighed for at indføre op - eller nedjusteringer og dermed give jer som kliniker mulighed for, at observations- og handlingsalgoritmen kom til at stemme overens med den kliniske vurdering af patienten. Og dermed, at man skulle opleve, at der var en større sammenhæng mellem de ting, og at patientsikkerheden stadigvæk blev bevaret. Op- eller nedjustering. Det er selvfølgelig en ny ting, og det kan give anledning til mange spørgsmål. Den sker altid på baggrund af en klinisk vurdering. Og op- eller nedjustering gælder indtil den næste C-EWS-måling. Og indtil videre er det læger og sygeplejesker og kun de to faggrupper, som kan op- eller nedjustere. Det øvrige personale kan ikke justere inde i SP, men kan selvfølgelig altid hive fat i deres kollegaer og sige, at jeg er enten meget bekymret for en patient, jeg synes, vi skal opjustere, eller at jeg synes, denne her patient er knap så dårlig, som C-EWS scoren antyder. Måske skal du komme med ind og kigge på patienten, og måske skal vi nedjustere. Man kan altid opjustere til max, hvis man føler, at patienten er vitterligt dårlig, og så skal man selvfølgelig også kalde på hjælp, men man kan kun nedjustere med max 2 point. Sygeplejersker kan nedjustere ved en score på 6 og derunder. Det er kun læger, der kan nedjustere ved en score på 7 og derover. Lægerne skal også være opmærksomme på, at er en patient så kronisk syg, at man ved, at man ikke vil kunne iværksætte nogen handlinger, og man ikke vil reagere ved en score på 7 og derover, så skal man jo altid tage stilling til, om det fortsat er relevant, at man overhovedet bruger C-EWS hos denne her patientkategori. Og ellers så skal det jo seponeres, så man ikke måler og måler på nogle patienter, som man alligevel ikke har mulighed for at reagere på. Det er sådan, at hvis man vælger at op- eller nedjustere, så skal det dokumenteres i SP og meget gerne inden for 30 minutter fra den seneste C-EWS-måling. Jeg vil gerne igen slå et slag for, at C-EWS er et minimumsobservationsniveau, som skal sikre, at der er en systematisk måling hos alle patienter. Men det bestemmer jo ikke, hvor hyppigt man skal tilse patienten. En patient kan jo have behov for at blive tilset af klinisk personale meget oftere end hver 24. time, selvom C-EWS'en er 0. Så det beror på en klinisk vurdering og den patientkategori, som er i spil. Vi har været nødt til, synes vi, at indføje, at patienter skal tilses i minimum hver vagt og også igen efter individuelle forhold. Og det har vi valgt at putte ind i C-EWS scoringssredskabet her, fordi vi har jo måttet erkende, at sådan et redskab meget ofte spiller en stor rolle i, hvordan praksis bliver, også fra nogle andre forhold. Så tilse jeres patienter efter individuelle forhold på jeres afdeling. C-EWS arbejdsgangen er en dynamisk proces, men her vil jeg prøve lige at skitsere den. Den starter med at komme ind til patienten, se, føl og lyt og måle vitale værdier. indføj en klinisk vurdering. Reflektere over, hvad man ser, hvad man har målt, hvad man kender til, hvad patienten giver udtryk for. Vurdere, om der er nogle bekymringsfaktorer i spil. Tage stilling til, om det er nødvendigt at op- eller nedjustere. Der vil også være mange gange, hvor det ikke er nødvendigt og hvor man skal lade scoren stå, som den er. Hvis man ikke føler sig tilpas erfaren til at kunne op- eller nedjustere, så lader man den stå, som den er. Det er kun en mulighed. Så kigger man til observations- og handlingsalgoritmen og sætter eventuelt nogle handlinger i værk for at stabilisere patienten. Det er som sagt en dynamisk proces, hvor man går lidt frem og lidt tilbage, men her er den skitseret som en cirkulær proces for at guide jer i jeres tillæring af den her arbejdsgang. Vi flytter patienter på kryds og tværs i vores hospitalsvæsen, og jeg vil sige, at med C-EWS er der generelt ikke nogen forandringer i forhold til den praksis i kender for anvendelsen af EWS. Det er sådan, at når man flytter patienten fra et afsnit, en afdeling eller et sygehus, så skal patienten have målt C-EWS samt temperatur og blodtryk senest en time inden overflytningen. Og når man modtager en patient fra de her afsnit eller afdelinger eller hospitaler og sygehuse, så skal man gentage målingen senest en time efter ankomst til afdelingen. Når man flytter patienter ud fra akutmodtagelsen eller fra anæstesiologisk regi, intensiv og opvågning, så gør man som hidtil, man måler C-EWS plus temperatur og blodtryk, inden man flytter patienten ud af afdelingen. Afslutningsvis vil jeg sige, at det at opspore og håndtere akut kritisk syge patienter, det er jo en tværfaglig opgave. Og derfor har alle, der er involveret i den kliniske praksis, synes jeg, et ansvar for at udbrede kendskabet til, at vi nu bruger C-EWS og ikke EWS. Og at C-EWS står c'et for klinisk praksis og klinisk vurdering og hele den kliniske kendskab til patienten. Og at vi derfor arbejder på at koble vitale værdier og kendskabet til patienten og de kliniske observationer til hinanden, sådan at det bliver en praksis, der samlet set giver det samlede billede af patienten. Og det skal alle faggrupper arbejde for, og ingen skal kun hænge deres hat på C-EWS eller kun på de kliniske vurderinger. Det skal komme hånd i hånd. Så vi vil gerne med C-EWS understøtte, at klinikernes erkendelse og kendskab til patientens samlede situation og hvad man så skal gøre, at det bliver et fælles anlæggende. Og at også engageret ledelsesopbakning er vigtig for, at vi kan få integreret C-EWS i den daglige praksis. Der forestår nu et kontinuerligt arbejde med at undervise og inddrage alle faggrupper i at anvende C-EWS, så vi får et fælles sprog og et fælles udgangspunkt for at vurdere patienternes tilstand. Og med det, så vil jeg bare sige tak, fordi I så med, og tak, fordi I lyttede, og ønske jer rigtig god arbejdslyst og rigtig god fornøjelse med at implementere C-EWS i jeres praksis. Hej jeg hedder Line Brun, og jeg er sygeplejerske og arbejder som klinisk IT-konsulent i Center for IT og medicoteknik, også kaldet CIMT. Og jeg har været med til at udarbejde det SP-materiale, som der er omkring C-EWS. Og det, som jeg skal, det er at gennemgå arbejdsgangen på computer og bagefter vise en film om, hvordan man gør på rover. Og til sidst lidt omkring tilpasningerne af PAF kolonnerne i patientlister og på Epic Monitor. Så først vil jeg lige åbne et træningsmiljø. I sundhedsplatformen, der kan man dokumentere og aflæse C-EWS i Brain, i Vurderingsskema, rapporter, eller som i det her tilfælde, hvor jeg vil vise jer det via storyboard, hvor man kommer, når man klikker her, hen til aktiviteten EWS/P-EWS Man starter en ny C-EWS-dokumentation ved at klikke på Ny dokumentation. For at få beregnet en C-EWS-totalscore, så skal man indtaste værdierne: respirationsfrekvens, saturation. Får patienten ilttilskud, så vil det også være pointgivende og tælle med i den samlede C-EWS-totalscore. Det gør vi ikke i det her tilfælde, vi går videre til pulsen. Og her der springer vi blodtryk over, da det ikke indgår i C-EWS som en rutinemæssig måling. Vi går videre til bevidsthedsniveau, hvor I kan se den nye værdi C, som er en nyopstået konfusion, som er en del af bevidsthedsvurderingen. Den vælger vi i det her tilfælde. Temperatur indgår heller ikke i den rutinemæssige C-EWS-måling, så den springer vi også over. C-EWS-total score vil bestemme det næste forvaltede tidspunkt for den næste C-EWS-måling, og dermed også være det tidspunkt, den vil fremkomme på i Brain. Når vi lukker sektionen, vil der ved en C-EWS-på 3 eller derover fremkomme en BPA, der skal gøre dig opmærksom på, at scoringen kræver en yderlig handling. Du kan i feltet læse den handlingsalgoritme, som scoren udløser, som i det her tilfælde siger, at du skal vurdere patienten klinisk og måle et blodtryk. Du skal også orientere en læge, hvilket jeg angiver hernede i Kvitteringsårsag, hvorefter man klikker accepter. Herefter dokumenterer du den blodtryksmåling, du har lavet så tidstro som muligt, og det gør du ved at indtaste en Ny dokumentation. Gå ned til blodtryk, og så indtaster du. I C-EWS kan lægen ikke længere ordinere midlertidige og kroniske værdier, men i stedet kan man som sygeplejerske eller læge op- eller nedjustere totalscoren, hvis man vurderer, at det er klinisk relevant. Som sygeplejerske kan det gøres i samme arbejdsgang, som når du indtaster blodtrykket. Man scroller ned og finder C-EWS justering, som går fra minus 2 helt op til plus 7. Når man indtaster en justering, skal man altid angive en årsag til enten opjusteringen eller nedjusteringen. Hvis man ønsker at foretage en justering, skal dette gøres sammen med angivelse af årsag inden for 30 minutter fra den C-EWS totalscore, man ønsker at justere. Hvis man alligevel prøver at justere efter 30 minutter, vil man få vist en BPA, som vil gøre en opmærksom på, at man ikke kan foretage justeringen. Man skal også være opmærksom på, at det kun er læger, der kan foretage en nedjustering, hvis C-EWS totalscore er på 7 eller derover. Hvis en sygeplejerske alligevel prøver, vil hun også få en BPA, der siger, at man ikke kan ændre den. I den her visning vil jeg blot vise, hvor sygeplejersken gør det, men lave selve nedjusteringen inden fra lægens visning. Så nu vil jeg klikke Luk og gå over i lægens visning. Nu er jeg logget ind som læge på den samme patient, og som I kan se, har patienten en C-EWS på 5. Og her, når man mouser over, kan man se selve C-EWS-målingen og den yderligere handling med blodtryk. Nu skal lægen ind og nedjustere denne C-EWS totalscore. Vi klikker på Storyboardet, som leder os ind i aktiviteten, hvor vi herfra kan lave en ny dokumentation. Vi scroller ned til C-EWS justering, hvor lægen har, som I kan se, samme muligheder for op- og nedjustering som sygeplejersken. Vi laver en justering på minus 2. Og som I kan se, totalscore justeret mangler årsag, så den gør dig opmærksom på, at du mangler at tage stilling til, hvorfor vi har nedjusteret. I det her tilfælde, taster vi kendt stabil kronisk sygdom. Vi scroller ned og lukker sektionen. Nu kan vi se, at lægen har været inde og sige minus 2, årsagen, og vi kan se, at totalscoren er justeret til 3. Dette vil også fremgå ovre i Storyboard. Hvis vi går tilbage til sygeplejerskens billede i SP, vil vi se, at C-EWS-scoren også er ændret herovre. Dette var visningen af, hvordan man dokumenterer en C-EWS rutinemåling i SP. Hvis man som læge vurderer, at en patient har brug for at få målt et blodtryk og en temperatur, ud over hvad C-EWS-algoritmen foreskriver, vil dette oprettes som en best/ord I angiver en  best/ord på vanlig vis ved i dette tilfælde at skrive blodtryk, vælger mål af blodtryk og finder temperatur, temperaturmåling. Ved at klikke på best/ord'erne, kan man ændre den frekvens, den som udgangspunkt er forudfyldt med. Dette tilfælde signerer vi blot. Når lægen har signeret, vil måling af blodtryk og puls lægge sig som opgaver på Brain til sygeplejersken. Og nu vil jeg vise, hvordan man gør via Rover. Derfor har jeg brug for at sætte en Roverfilm på her. Dette var en visning af, hvordan man udfører en C-EWS måling på Rover. Det sidste punkt fra mig er lidt omkring tilpasning af PAF-kolonner i patientlister og på Epic Monitor. Vi starter i patientlister. Hvis I som afdeling har brug for at tilføje en kolonne, der kun viser C-EWS, er det muligt at gøre dette. Ovre i sin liste, der højreklikker man og vælger egenskaber. Her kan man søge efter C-EWS. Dobbeltklikker for at vælge kolonnen, som vil lægge sig nede i bunden. Alle patientlister har som standard den kolonne, der hedder Score, som viser de nyeste Early Warning Score herunder. EWS, PEWS eller obstetrisk EWS og C-EWS. Nu prøver jeg at vælge accepter. Og som I kan se, er der blot en forskel i selve visningen. I den kolonne, som de fleste patientlister har, som hedder score, vil angive, hvilken score, der er tale om. Som I kan se, den vil sige 6, og det er en C-EWS score. Hvis man vælger at tilføje en C-EWS kolonne, vil den blot vise tallet, som scoren har. Så det er op til afdelingen, hvordan man ønsker patientlisterne skal se ud. Som jeg viste i lægens arbejdsgang, kan de ordinere blodtryk og temperatur, ud over hvad C-EWS algoritmen foreskriver. Hvis man derfor har brug for at se de værdier, er det også muligt at tilføje PAF kolonner, som viser dem. Igen under egenskaber fremsøger jeg i relevante PAF kolonner. Jeg søger efter blodtryk, og som I kan se, er der lidt forskellige valgmuligheder. I dette tilfælde vælger jeg Blodtryk (24t) Jeg fremsøger temperatur og vælger Temperatur, tilføj kolonne og accepter. Nu vil det fremgå i patientlisten, blodtryk, man kan se af hvem og tidspunkt, hvis man mouser over, og det samme gælder på temperatur. De PAF kolonner, man ønsker at have i sin patientliste, er op til afdelingen. Her er blot vist, hvilke muligheder der er. Hvis I har brug for at ændre kolonner til jeres Epic Monitor-visning, bestilles dette som vanligt via SIM Service i Region Hovedstaden og via IT Service i Region Sjælland. Henvend dig eventuelt til din lokale implementeringskoordinator for at få hjælp til dette. Det var alt fra mig.